卫生健康委、中医药局关于印发《医疗机构法律执业自查管理办法》的通知

关于卫健委、中医药局印发

关于依法执业医疗机构自查管理办法的通知

国威监发[2020]18号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委员会、中医药管理局：

为贯彻落实《国务院办公厅关于改革完善医药卫生行业综合监管体制的指导意见》，督促指导医疗机构切实落实执业主体责任国家卫健委、国家中医药管理局依法组织制定了《医疗机构法律执业自查管理办法》，现印发给各级医疗机构。认真贯彻落实。

卫生委员会

中医药局

2020 年 9 月 8 日

依法执业医疗机构自查管理办法

第 1 章一般规则

第一条 为全面推进医疗卫生行业综合监管制度建设，落实医疗机构依法实行自主经营主体责任，规范医疗机构执业行为，本办法根据相关卫生法律、法规和规章制定。

第二条各级医疗机构和各类医疗机构进行执业自查，应当遵守本办法。

第三条本办法所称医疗机构依法执业自查，是指对医疗机构及其人员在执业活动中遵守医疗卫生法律、法规、规章的情况进行检查，对发现的违规执业问题进行整改。自我管理活动。

第四条国务院卫生行政部门（含中医药主管部门，下同）负责全国医疗机构自查管理工作。

县级以上地方卫生行政部门依法负责辖区内医疗机构的自查管理工作。

行业协会要加强行业自律，督促和引导医疗机构开展法律执业自查。

第五条 医疗机构依法自查工作坚持政府引导、机构负责、全员参与、奖惩并重的原则。

第六条 各地要积极利用信息技术开展医疗机构法律执业自查。

第二章自查内容及要求

第七条医疗机构依法承担主要责任，其法定代表人或者主要负责人为第一责任人。

第八条 医疗机构应当建立本机构依法执业自查工作制度，依法组织开展执业自查，制止、纠正和举报违法违规行为。

p>

医疗机构要加强法律执业风险管理，完善风险识别、评估和防控措施，及时消除隐患。

第九条二级及以上医疗机构应当明确执业管理部门，配备专职执业管理人员，负责机构执业的日常管理工作。其他职能科室、临床科室、药学、护理、医技等业务部门的负责人是科室法律执业管理的第一责任人，负责科室法律执业的日常管理和自查。 ，并备案并报送法律执业管理机构。部门报告自查。

其他医疗机构配备专职或兼职的执业管理人员，负责其执业的日常管理和自查。

医务人员对其法律实践负责。

第十条医疗机构法律执业管理部门和法律执业管理人员履行下列职责：

(一）组织或参与制定机构法律执业自查工作制度和年度计划；

(二）组织或参与本机构的法律执业教育培训；

(三）组织机构全面自查和专项自查活动；

(四）检查机构各部门开展法律执业自查情况；

(五）对该机构的法律实践进行风险评估；

(六）制止、纠正并举报本机构的违法行为；

(七）依法监督落实本机构的整改措施；

(八）编制本机构法律执业自查自查年度总结，定期公示法律执业自查整改情况；

(九）对本机构自查中发现的法律执业问题提出奖惩意见。

第十一条 医疗机构法定代表人、主要负责人、执业管理部门负责人、执业管理人员应当参加执业培训。

医疗机构要主动收集依法执业的相关法律、法规、规章和标准，纳入医务人员继续医学教育内容和新进人员岗前培训内容。新兵。

第十二条医疗机构法律执业自查主要包括以下内容：

(一）医疗机构资质、执业及安全管理；

(二）医务人员资质与执业管理；

(三）药品和医疗器械、临床血液管理；

(四）医学技术的临床应用与临床研究；

(五）医疗质量管理；

(六）传染病预防；

（七）妇幼保健与计划生育技术服务（包括人类辅助生殖技术和人类精子库）；

(八）放射诊断、职业健康检查、职业病诊断；

(九）心理健康服务；

(十）中医服务；

(10一）医疗文件管理；

(10二）法律、法规、规章规定医疗机构应当履行的职责和其他要求。

省级卫生行政部门可结合本辖区实际，依法适当调整医疗机构执业自查内容。

医疗机构可​​以根据医疗服务范围，合理确定本机构法律执业自查的内容。

第十三条医疗机构依法自查分为综合自查、专项自查和日常自查。

全面自查是指对医疗机构法律执业自查工作的全面检查。每年至少进行一次全面的自查。

专项自查是指医疗机构根据法律执业隐患、医疗纠纷隐患或有关部门要求，开展的针对性检查。

日常自查是指医疗机构各部门（包括法律执业管理部门）在各自职责范围内独立开展的法律执业检查。至少每季度进行一次每日自检。

省级卫生行政部门可因地制宜，依法适当调整医疗机构自查频率。

第十四条社区卫生服务中心、乡镇、街道卫生院等医疗机构应当定期指导其管理的社区卫生服务站、村卫生室进行法律执业自查。

第十五条医疗机构在自查中发现执业中存在隐患的，应当立即整改，坚决消除隐患。

第十六条医疗机构在自查中发现违法违规行为的，应当立即整改，并留存整改报告备查。无法立即整改的，由医疗机构法律执业管理部门制定整改方案，明确责任，确定整改时间表，督促落实，留存整改报告备查。

医疗机构在自查中发现重大违法违规行为的，应当立即向当地卫生行政部门报告。

第十七条医疗机构应当认真总结依法执业自查工作，于每年1月31日前形成上一年度依法执业自查总结，并留存备查。年度法律执业自查总结应当包括以下内容：

(一）建立依法从业人员自查制度；

(二）机构领导和医务人员接受法律执业培训；

(三）本机构实施法律执业年度自查；

(四）本机构对传染病防控分类监管情况进行了综合评价；

(五）当年接受法律执业监督检查和行政处罚；

(六）法律实践和自查中的主要问题及改进；

(七）上一年度医疗机构问题改善情况及不良执业行为评分。

第十八条医疗机构依法实行自查，实行信用承诺制度。医疗机构应当按照执业自查要求，在医院显着位置长期公示其法定代表人或者负责人签署的《医疗机构执业承诺书》，自觉接受社会监督。

《医疗机构依法执业承诺书》的具体格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门制定。

第十九条医疗机构应当依法建立执业自查工作内部公示制度，定期公开自查工作，接受员工监督。

公示内容包括年度计划、年度总结、各部门自查、奖惩等，公示时间不少于5个工作日。

第二十条医疗机构应当建立依法执业的奖惩机制。对按规定开展法律执业自查，如实报告自查结果，发现问题及时整改的部门和人员，给予奖励；从严处理部门和人员。

第三章自考管理及成绩申报

第二十一条地方各级卫生行政部门应当充分发挥行业组织作用自查挖矿行为，依法对辖区内医疗机构自查情况进行监测、评价和指导。

第二十二条医疗机构所在地卫生行政部门应当通过现场核查、书面核查、网上核查、自查年度总结等方式，定期检查辖区内医疗机构自查情况，等监督检查方式。具体验证方式由各地根据实际情况确定。

发现医疗机构未按规定认真开展自查和整改的，医疗机构所在地卫生行政部门应当将有关情况通报出具《规定》的行政部门。医疗机构执业许可证”。

第二十三条 地方各级卫生行政部门应当将医疗机构依法自主管理执业纳入医疗机构分级、审查、评价、考核（含绩效考核）指标体系，并使用它作为行业的预评估。很好的参考。

第二十四条地方各级卫生行政部门对医疗机构进行核查时，应当以法律执业自查为重要依据。

第二十五条地方各级卫生行政部门应当将医疗机构法律执业情况自查、行业组织监督评价、行政部门核查作为确定“医疗机构”频次的重要依据。双重随机”抽查。

按照本办法要求开展法律执业自查，发现问题及时整改的自查挖矿行为，可以适当减少抽查频次。对未按照本办法要求开展自查和报告自查的，可以增加抽查频次，加大检查力度。

第二十六条地方各级卫生行政部门可以根据医疗机构自查中反映的违法违规行为突出问题，组织开展有针对性的专项检查活动。

第二十七条 医疗机构在地方各级卫生行政部门检查中发现有违法执业行为，有下列情形之一的，可以依照《行政处罚法》从轻或者减轻行政处罚法》：

(一）自查工作中发现违规行为，立即整改；

(二）自查工作中发现违规行为，已制定整改方案，正在按方案进行整改。

情节轻微并及时纠正，且未造成不良后果的，不予行政处罚。

第二十八条：医疗机构在地方各级卫生行政部门检查中发现有下列情形之一的，作为医疗机构不良执业行为的评分；发现违法违规行为的，可以依照法律、法规、规章的规定予以处罚，范围内从重行政处罚：

(一）未建立律师执业自查制度，或未按照本办法开展律师执业自查工作；

(二）自查工作弄虚作假，应查明但未查明违规执业行为；

(三）自查中发现违规行为，未按本办法第十六条要求整改；

(四）自查发现重大违法违规行为未及时向当地卫生行政部门报告。

第二十九条医疗机构的法律执业自查承诺信息是医疗机构及其医务人员信用信息采集的重要组成部分。

第四章附则

第三十条有下列情形之一的，属于本办法所称“重大违法行为”：

(一）已经或可能导致传染病传播、流行的违法行为；

(二）已经或可能造成群体性健康风险或隐患的违法行为；

(三）已经或可能造成重大舆论或社会稳定风险的违法行为。

第三十一条 各省、自治区、直辖市卫生行政部门可以根据本办法制定本地区医疗机构自查实施办法。

第三十二条本办法由国家卫生健康委员会负责解释。

第三十三条 本办法自发布之日起施行。